2月14日《泉城医保半月谈》开播专题：门诊就医，医保相伴。

节目内容

主持人：欢迎大家来到由济南市医疗保障局、济南电台新闻综合广播FM105.8联合推出的服务类节目《医保半月谈》，本期的主题是：门诊就医，医保相伴。

今天来到直播间的嘉宾有：济南市医疗保险事业中心门诊待遇服务处处长李彬、四级调研员李明生和工作人员邵娜、王馨悦。

主持人：今天咱们专栏的主题是济南市职工医保参保人门诊待遇政策解读。我们都知道，门诊就医也可以享受医保报销，李彬处长，请为我们介绍一下目前济南市的职工医保参保人都可以享受哪些医保门诊待遇呢？

李彬：我市职工基本医疗保险门诊待遇包括普通门诊统筹和门诊慢特病两种。普通门诊统筹（简称门统），是指参保人普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费纳入统筹报销范围。门诊慢特病待遇（简称门慢）：是指由市医疗保障行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由职工医保基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。

主持人：好的，就是咱职工门诊上就医有普通门诊统筹和门诊慢特病两种保障方式。那李明生处长，这两种待遇的区别主要是什么呢，请为我们介绍一下吧。

李明生：普通门诊统筹就是不限制病种就医的，像普通感冒、发热等病情，到医院门诊上就医看病时，可以直接通过医保结算享受相应报销待遇；门诊慢特病是指特定的病种，需要通过认定，并选择一家定点医疗机构，认定通过之后在这家机构发生的与病种相关的费用，可以通过门诊慢特病进行报销。

主持人：好的，咱们今年的职工普通门诊统筹政策有调整吗，参保人在普通门诊就医看病的待遇如何，邵老师，您可以具体介绍一下相关政策以及如何报销吗？

邵娜：好的。目前职工门统和2024年一致，没有调整。职工普通门诊没有个人定点数量限制，职工参保人可以到任何一家普通门诊统筹定点医疗机构就医结算；起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构200元，中医类别医疗机构起付标准相应降低20%；累计够起付线之后，在职人员在三级医疗机构报销比例60%，二级医疗机构报销比例70%，一级及以下医疗机构报销比例80%，退休人员相应提高5个百分点；报销限额：在职职工门统报销限额提高至6000元/年，退休职工为7000元/年；一个医疗年度，如果合规个人负担累计超6000元，还可以享受二次报销政策。

主持人：看来咱职工参保人在门诊上报销待遇真的是保障得比较全面，听了您的介绍，我有一个疑问，职工普通门诊统筹不限制定点数量，那么起付标准是怎么计算的呢？每一家医疗机构都需要拿一次起付线吗？

邵娜：不是的，参保人在一个医疗年度内就医，职工普通门诊统筹的起付线是可以相互累计的。举个例子，如果一位参保人今年先在社区医院就医看病，已经累计了社区200元的起付线，再去三级定点医疗机构门诊就医，只需要补交起付线的差额部分600元就进入报销，也就是说，在医疗机构门诊就医只需要累计够本级别医疗机构起付线即可开始享受报销。

主持人：职工门统不同医疗机构起付线可以相互累计的话，这样还是挺好的。咱们刚才了解了职工普通门诊统筹的一些待遇政策，参保人在门诊上看普通常见病有了非常好的保障。接下来我们了解下职工门诊慢特病，李明生处长，目前咱们济南市有多少门诊慢特病病种呢？

李明生：目前我市有52种门诊慢特病，同时，还有31个病种纳入药品单独支付管理，参照门诊慢特病进行管理。

主持人：好的，咱现在有这么多的门慢病种了，参保人如果患有相关疾病，应该怎么去申请呢？邵老师，请介绍一下怎么申请门慢病种吧。

邵娜：如果参保人患有相关门慢病种，并且在本市二级及以上医疗机构确诊的，可向确诊的医院医保部门提出办理申请。（首选住院确诊的认定医院办理）

在其他医院确诊等不符合直接认定的，可以每周一或周二上午（法定节假日除外）前往三家认定医院（中国人民解放军九六〇医院南院区、中国人民武装警察部队山东省总队医院、山东中医药大学第二附属医院），选择其中一家的门慢认定中心办理。

另外有一些病种为指定医院进行认定，申办“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”“结核病”“人类免疫缺陷（HIV）”病种的，前往山东省公共卫生临床中心申请；申办“精神障碍”病种的，可前往济南市精神卫生中心、济南市第二精神卫生中心申请，在山东省精神卫生中心确诊过的参保人，可在省精神卫生中心申请。

主持人：好的，邵老师，那参保人申请认定通过之后，怎么享受报销呢？具体的报销政策是怎样的。

邵娜：参保人门慢认定通过之后，可以前往本人的定点医疗机构就医，病种相关的费用可以通过门诊慢特病报销，直接在定点医疗机构联网结算。

职工门慢起付标准是，在一个医疗年度内，Ⅰ类病种（恶性肿瘤、精神障碍、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析治疗）不设起付标准，其他病种在省部三级医院起付标准800元/年，其他三级医院为600元/年，二级及一级医院300元/年，社区医院无起付线，中医类别医疗机构起付标准降低20%。

职工门慢报销比例，在累计够相应起付标准之后，参保人在门诊就医时，可以享受住院同等的报销比例待遇。起付线-1万元区间的报销85%，1万-40万元区间的报销88%，40万-60万元区间的报销90%。退休人员前两个区间报销比例比在职人员高3个百分点：起付线-1万元区间的报销88%，1万-40万元区间的报销91%，40万-60万元区间的报销比例与在职人员同样是90%。如果在二级及以下医疗机构的在职人员前两个区间报销比例比三级医疗机构高5个百分点：起付线-1万元区间的报销90%，1万-40万元区间的报销93%；退休人员起付线-1万元区间报销93%，1万-40万元区间报销96%；40万-60万元区间的报销比例同样都是90%。

主持人：好的，咱的职工门慢超过起付线之后，可以享受和住院一样高的报销比例，很好的保障了患有大病慢性病的参保人的门诊就医。那刚才说了，门诊慢特病是要选择定点医院进行诊疗的，有群众就比较关心，如果要是搬家了或者工作调动了，离着原来的门慢定点医疗机构比较远，就医不方便了，可以变更定点吗，咱们有相关的规定吗？

邵娜：职工门诊慢特病是可以变更定点的，每年不限制时间可以变更一次。参保人可以前往想要就诊的医疗机构，由医疗机构医保办协助办理变更。

主持人：那变更门慢定点之后，看病时起付线和报销比例会有变化吗？

邵娜：参保人变更门慢定点之后，在新的定点医疗机构就医，是按照就医医疗机构的起付标准和报销比例，在原定点医疗机构已经累计的起付线仍然有效，如果新定点医疗机构起付线较高，只需要补足起付线的差额即可，一个医疗年度之内，不需要重新累计。

主持人：好的，职工门慢待遇保障比普通门诊还要好。我还有一个问题比较关心，咱大多数参保人都是在本地就医的，现在我们很多老年人会到外地和孩子居住，如果离开济南，还能享受咱的门诊报销待遇吗？在外地能够联网报销吗，还是需要回来手工报销，如果手工报销的话，都需要哪些材料？请再介绍一下吧。

王馨悦：如果参保人在省内异地就医，不需要办理备案手续，可直接联网结算。如果参保人想要去省外长期居住，建议做一个异地备案的手续，办理了异地备案之后 ，在可以异地联网的医疗机构就医时，可直接联网结算，即时报销。如果无法联网结算的，可以持病历、发票、费用明细清单相关就医材料至医保经办机构进行手工报销。

主持人：好的，我明白了，这样的话，也为参保群众提供了便利。听说咱们医保上还有个二次报销的政策，我想问下，李彬处长，在门诊上的就医也可以进行二次报销吗？请您介绍一下。

李彬：职工大额医疗费用二次支付待遇是在一个医疗年度内，参保职工发生的住院、门诊慢特病和普通门诊统筹医疗费用，经基本医疗保险等按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用给予二次支付。所以也是包含门诊的，参保人经统筹报销后个人负担合规医疗费用6000元以上可以进行二次报销，6000至20万元报销比例为80%；20万元及以上的部分，报销比例为90%，上不封顶。

主持人：好的，门诊上也有二次报销的保障，对于病情比较严重、医疗费用较高的参保人来说，确实是能很好地减轻就医看病的负担。由于时间原因，今天的节目就到这里了，感谢各位嘉宾，通过本期节目，听众朋友们了解了职工普通门诊统筹、门诊慢特病以及二次报销相关待遇，对职工门诊政策的了解更加透彻，让我们共同期待下一期的医保半月谈!